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　旧车信息(可参照原车行驶证填写)：
   
*原车厂牌型号(可参照原车行驶证填写)：
原车登记日期：
 年月
原车车架号：
原车车牌号：
   
　拟置换的新车：
   
*拟置换新车的厂牌车系(一)：
拟置换新车的厂牌车系(二)：
   
   
　旧车信息(可参照原车行驶证填写)：
   
*姓名：
*电话：
E-mail：
*城市：
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